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氏名（本人）
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住 所
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代 理 人
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| （代理人請求の場合の氏名・住所・電話番号） |
| 氏 名 |
| 住 所 〒 |
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| 個人情報保護法に基づき、下記のとおり、保有個人データの〔開示・利用目的の通知・内容の訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者への提供の禁止〕を請求します。 |
| （請求する保有個人データが特定できるよう、できるだけ具体的に記載してください） |
| ４、回答の実施方法 （ご希望の方法を〇で囲んでください） |
| 以上を記入の上、ご本人または代理人であることを証明するものとあわせ、下記まで郵送またはFAXでご返送ください。 |
【石川テレビ請求受付窓口】
〒920―0388 金沢市観音堂町チ18番地
石川テレビ放送㈱ 総務部個人情報担当窓口
FAX（076）268―4896 |
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処置欄
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請 求 日
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開 示 日
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本人確認書類
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担 当 者 名
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平成
年 月 日
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平成
年 月 日
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